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Entidad/Asociación (si aplica)

Cargo/Función dentro de la entidad (si aplica)

Correo electrónico personal/profesional *

Teléfono de contacto *

Lugar en el que reside *

¿Cuánto tiempo lleva cuidando a una persona dependiente? *

¿A cuántas personas dependientes cuida actualmente? *

Edad de la persona a la que cuida *

Menos de 18 años

Entre 18 y 65 años

Más de 65 años

Grado de dependencia de la persona a la que cuida *

Leve

Moderada

Severa

Gran dependiente

¿Dispone de apoyo profesional (servicios de salud, asistencia domiciliaria, etc.)? *

Sí

No

¿Cuántas horas al día dedica al cuidado de la persona dependiente? *

¿Tiene alguna expectativa específica sobre el curso? *

¿Cómo se enteró del curso? *

Redes sociales

Recomendación personal

Correo electrónico

Otra (especificar)

¿Cómo se enteró del curso?

responder solo si en la opción anterior eligió otra

¿Quiere recibir más información sobre este tema o sobre la Fundación y sus actividades? *

Sí

No

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